표적항암치료제, 보험금 청구…'처방 시기' 이견

소비자와 보험회사가 ‘최초 처방일자’에 대해 서로 다르게 판단해 분쟁이 발생했다.

소비자 A씨는 보험가입 이후 약 9개월 만에 난소암을 진단받고 양측 난소난관 및 자궁절제술을 받았다.

이후 주치의의 판단에 따라 난소암의 추가 전이 방지 등을 목적으로 항암치료 종결 후 표적항암약물치료를 계획했다.

A씨는 보험가입 1년이 경과한 시점에 표적항암치료제를 처방받았고, 보험사에 보험금 지급을 요구했다.

그러나 보험사는 약물 처방시기가 보험가입 이후 1년 이내라고 주장하며 보험금을 감액했다.

보험사 측은 “주치의가 보험가입 이후 1년이 경과하지 않은 시점에 의무기록지에 표적항암치료제의 처방계획을 기재한 것으로 확인돼 이를 ‘처방’으로 봐 약정된 보험금의 50%만 지급 가능하다”고 설명했다.

A씨는 “치료계획은 단순하게 항암치료 이후의 계획을 작성한 것뿐”이라며 “의사가 환자의 상태를 최종적으로 확인하고 약품에 대한 처방을 내린 시점을 ‘최초 처방일자’로 봐야 한다”고 주장했다.

금융감독원은 A씨는 보험금 전액을 지급받을 수 있다고 말했다.

전문위원에 따르면, 의무기록지상 ‘치료계획’은 단순히 의사의 향후 진료일정 작성에 불과하며 ▲환자의 상태 ▲치료에 대한 반응 ▲환자·보호자 의견 ▲병원·의료진 여건 등에 따라 얼마든지 변경될 수 있다.

또한, 약제는 ‘처방전’을 통해서만 처방 지시가 가능하므로 치료계획이 기재된 의무기록지를 처방 근거로 볼 수 없다.

CT·MRI, 초음파검사 등은 당일 처방 및 검사가 여의치 않아 선(先)처방의 형식을 통해 사전 예약하지만, 이와 달리 약제는 처방 당일 수령·투약이 가능해 통상 처방전을 미리 발행하지 않는다.

따라서 의약품 처방시기는 해당 약제에 대한 처방전 발급일 또는 실제 치료시작일로 판단해야 한다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]