"약관에 명시된 수술 아냐" 보험금 지급 거절

수술 후 보험사에 질병수술비를 청구했으나, 약관상 보상 대상이 아니라며 보험금이 지급되지 않았다.

소비자 A씨는 피부양성종양적출술을 진행하고 보험금을 청구했다.

그러나 보험회사는 약관의 수술분류표에 열거된 수술항목에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다.

금융감독원은 보험사의 업무 처리는 정당하다고 말했다. 

특별약관에는 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘수술분류표’에서 정한 수술을 받은 경우 약정한 질병수술비를 지급한다고 명시돼 있다.

‘수술분류표’에서 정한 수술이어야만 질병수술비가 지급되는 것이다.

A씨가 받은 피부양성종양적출술은 ‘수술분류표’상 ‘피부, 유방의 수술’에서 열거된 수술 항목에 해당하지 않는다.

또한, 제출된 의료기록상 근육층을 포함한 절제술을 시행 받았음이 입증되지 않으므로 약관상 질병수술비 지급 대상에 해당하지 않는다.

관련 판례에 따르면, 각 보험계약에서 보장하는 수술은 보험약관의 ‘수술의 종류 및 등급분류표’ 또는 ‘수술비지급기준표’에서 정한 수술에 한정된다. 이를 예시적인 것으로 봐 이와 유사한 질병을 치료하기 위한 수술도 보험계약에서 보장되는 수술에 포함된다고 볼 수 없다.

소비자는 보험 가입 시 수술분류표에 열거된 수술항목을 꼼꼼히 확인해야 한다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]