당뇨병으로 위절제술…"미용 목적"이라며 보험금 지급 거절

보험사가 치료 목적이 아닌 미용 목적인 수술이라며 보험금 지급을 거절했다.

소비자 A씨는 제2형 당뇨병 치료의 일환으로 위소매절제술을 받고 보험사에 보험금을 청구했다. 해당 수술은 음식 섭취량을 줄이기 위해 위를 소장보다 내경이 더 작은 관의 형태로 만들어주는 수술이다.

보험사는 해당 수술은 제2형 당뇨 치료가 아닌 비만 치료를 직접 목적으로 한 것이므로 보험금 지급대상이 아니라고 말했다.

보험사는 위절제수술은 그 본질이 비만 치료이므로 당뇨환자가 해당 수술을 받았다고 해 당뇨병 직접 치료목적으로 인정하기 곤란하다는 입장이다.

또한 수술 당시 당뇨병이 있더라도 약물적 치료로 조절되고 있는 상태인 경우 위절제술은 불필요하며 비만이 없는 당뇨의 경우 해당 수술을 시행하지 않는다는 의견이다.

금융감독원은 보험사는 A씨에게 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

위소매절제술은 보건복지부 고시에 따라, BMI 27.5 이상이며 제2형 당뇨병을 동반했을 경우 건강보험에서 급여로 인정받을 수 있으며, 이 경우 제2형 당뇨병 치료목적으로 봐 정액보험금을 지급받을 수 있다.

A씨는 2형 당뇨로 병원에서 약 복용 등을 통해 장기간 당뇨 치료를 받고 있었으며, 수년간의 치료에도 불구하고 혈당조절이 안되는 상황에서 주치의로부터 위축소 수술을 권유받았다.

실제로, 동 수술 이후 A씨의 제2형 당뇨병 상태가 매우 호전된 모습을 보이며 약제 없이 혈당이 개선되는 효과가 확인됐다.

이를 종합하면, 보험사는 직접적인 치료 목적의 수술로 인정하고 A씨에게 보험금을 지급해야 한다.

[컨슈머치 = 박미안 기자]