임신 중 자궁경부무력증 치료…보험사 "면책 적용, 보험금 지급 거절"

임신 중 자궁경부무력증 치료에 대한 보험금 지급을 거부당한 소비자가 보험사의 결정이 부당하다고 주장했다.

소비자 A씨는 임신 중 자궁경부무력증과 관련된 수술(맥도날드 수술, 자궁경부 원형결찰술 등) 및 입원 치료를 받고 이에 관한 보험금을 청구했다.

그러나 보험사는 A씨가 진단받은 ‘임신 중 자궁경부무력증’은 질병분류번호(KCD) 상 O코드(O34.3)로 분류돼 임신·출산 면책약관이 적용된다며 보험금 지급을 거부했다.

이에 A씨는 임신 여부에 따라 자궁경부무력증의 보상 여부가 달라진다는 사실을 설명받지 못했다며 보험사의 지급 거절이 부당하다고 주장했다.

금융분쟁조정위원회는 임신 중 발생한 자궁경부무력증은 임신·출산 면책약관이 적용되는 질환으로 보기 어려워 보험금 지급 대상이라고 판단했다. 설령 면책 약관에 포함된다 하더라도 설명의무 대상에 해당하므로 보험사가 이를 제대로 설명했는지 여부를 따져야 한다고 전했다.

자궁경부무력증은 자궁경부가 조기에 열려 유산이나 조산을 유발하는 질환으로, 임신 중에만 진단이 가능하며 비임신 상태에서는 별다른 자각증상이나 부작용이 없어 진단이 어렵다.

이 질환은 전체 분만 사례 중 0.05~2% 정도로 발생하며, 임신 여부에 따라 O코드(O34.3, 임신 중) 또는 N코드(N88.3, 비임신 중)로 분류된다.

판례에 따르면, 임신·출산 면책약관은 임신과 출산 과정에서 위험이 현저히 증가하는 점을 고려해 해당 질병을 보장 대상에서 제외하는 취지로 해석된다. 그러나 자궁경부무력증은 선천적 이상, 외부 손상, 호르몬 영향 등으로 발병 원인이 알려져 있어 ‘임신 자체’를 원인으로 보기는 어렵다. 또한 발생률이 낮아 임신 중 통상적으로 나타나는 질병으로 보기 어렵다는 점에서 면책약관 적용 대상에 포함되지 않는다.

아울러, 임신 여부에 따라 보험금 지급 범위가 달라진다는 사실은 보험계약자가 별도 설명 없이 충분히 예상하기 어려운 사항이므로, 보험사는 관련 약관에 대해 반드시 설명의무를 이행해야 한다.

[컨슈머치 = 이용석 기자]