뇌진탕, 한의원 치료후 보험금 청구 "전액 지급 불가"

한 소비자가 한방 치료를 받았다는 이유로 청구한 보험금 전액을 받지 못했다.

소비자 A씨는 보험 계약을 유지하던 중 자택에서 의자가 뒤로 넘어지면서 머리를 벽에 부딛치는 사고를 당했다.

뇌진탕 등의 증세로 한의원 통원치료 후 보상이 가능한지 문의했다.

보상을 받을 수 있다는 안내를 받은 뒤 한 달 정도 치료를 받았다.

치료 종결 후 100만 원의 보험금을 청구하자 보험사는 최초 설명과 달리 일부 치료내용에 대해 보험금을 지급할 수 없다며 22만 원이 입금됐고, 이후 이의제기하니 추가로 10만 원을 더 지급했다.

A씨는 보험사 측에서 안내한 보험금 지급가능 범위 내에서 치료를 받았다며, 청구한 보험금 전액을 받아야 한다고 주장하고 있다.

1372소비자상담센터는 보험사가 청구 보험금을 전액 지급해야 한다고 말했다.

보험약관상 치료가능한 병원은 「의료법」 3조에 정한 의료기관으로 동 의료기관에 한의원이 포함돼 있다.

보험사에서 요구한 치료내역 등 관련서류도 모두 제출한 이상 특별히 한의원에서 치료받았다는 사실만으로 보험금을 삭감할 수 없다.

만약 보험사가 보험금을 삭감 지급하려면 삭감 내역 및 객관적인 근거가 있어야 하나 이런 사실 없이 단순히 보양치료가 의심된다는 사실만으로 보험금을 삭감한 것은 부당하므로 청구한 보험금을 모두 지급해야 한다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]