금융소비자에게 보험금 부지급률은 중요한 문제다.
보험금 부지급은 약관 상 보험금 지급에 문제가 없음에도 보험 계약자와 보험사 간의 정보 격차, 또는 행정상의 문제로 발생하는 경우가 빈번하다.
금융감독원은 소비자를 보호를 위해 「보험 표준약관」을 제정했지만, 이마저도 소비자들의 약관 이해도가 낮은 경우 부지급이 발생하고 있다.
소비자주권시민회의는 손해보험사의 보험금 부지급 관련 조사를 진행했다. 조사대상은 2025년 말 기준 자산 10조 원 이상의 손해보험사(삼성화재, DB손해보험, 현대해상, KB손해보험, 메리츠화재, 한화손해보험, 롯데손해보험, 흥국화재, 농협손해보험)이다.
컨슈머치는 조사를 통해 보험 종류별 부지급 비율과 부지급 사유에 대해 확인해본다.
■실손보험, 전체 부지급 중 '절반 이상'
실손보험은 2025년 9개 손해보험사 전체 보험금 청구건의 54.4%를 차지했다. 실손보험의 부지급률은 1.07%, 청구이후 해지비율은 0.12%로 낮은 편이었다.
운전자보험은 두 번째로 높은 비중을 차지했으며, 부지급률이 0.97%, 청구 이후 해지비율이 0.02%로 가장 낮았다.
그 외 통합형 보험의 경우 청구 이후 해지비율이 가장 높았고, 재물보험은 부지급률이 가장 높았다.
■부지급 사유 "약관 상 면·부책" 최다
9개 손해보험사 모두 ‘약관상 면·부책’이 가장 빈번한 보험금 부지금 사유였다. 전체 부지급 사유 중 85.2%를 차지했다.
약관상 면·부책은 약관에 따라 보험금을 지급하지 않는 경우에 해당한다.
소비자주권시민회의는 "부지급 사유로 '약관상 면·부책'이 높은 비중을 차지한다면 소비자의 약관 이해도가 떨어지는 것으로, 보험사가 약관에 대해 충분히 설명하지 않은 불완전판매의 가능성이 있다"고 말했다.
다음으로 높은 보험금 부지급 사유는 ‘고지의무위반’이었다.
고지의무위반은 보험 가입자가 계약 체결 시 자신의 건강 상태, 직업, 위험 요소 등을 보험사에 정확히 알리지 않은 것이다.
다음으로 높은 부지급 사유는 ‘보험사기’다. 이 경우는 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관해 보험자를 기망해 보험금을 청구하는 행위로 확정판결 받은 건이다.
부지급 사유가 보험사기인 경우는 DB손해보험(11.0%), 흥국화재(5.1%)를 제외한 나머지 손해보험사에서 1% 미만을 차지했다.
부지급 사유 중 ‘실효 및 보험기간만료’는 보험료 미납으로 계약의 효력이 상실되거나 약속된 보장 기간이 끝나 보험사의 책임이 종료된 경우다. 현대해상(9.4%), 흥국화재(2.9%), 롯데손해보험(2.7%)를 제외한 나머지 손해보험사에서 1% 미만을 차지했다.
■손해보험사, 보험금 부지급률 개선 노력해야
소비자주권 관계자는 "약관상 면·부책이 부지급 사유의 85.2%를 차지하는 만큼, 소비자가 약관에 대해 정확히 이해할 수 있도록 약관에 대한 설명을 강화해 불완전판매 가능성을 낮춰야 한다"고 말했다.
더불어 그는 "보험료 미납 시 보험사가 보험계약 실효 가능성과 보험료 감액 제도를 적극적으로 알리고, 실효된 경우 보험계약 부활 제도를 안내해야 한다"고 덧붙였다.
마지막으로 그는 "보험사가 소비자와의 정보 격차를 줄이려는 적극적인 노력을 한다면 부지급률과 불완전판매가 모두 개선될 것"이라고 말했다.
[컨슈머치 = 이용석 기자]