무릎수술 후 보험 약관에 따라 보험료 납입면제를 요구했지만 거절당했다.
소비자 A씨는 퇴행성 관절염으로 인해 병원에서 좌측 슬관절(무릎관절) 인공관절치환 수술을 받고, 2주 뒤 우측 슬관절도 동일한 수술을 받았다.
퇴원 후 보험사 측에 수술 후 장해지급률 60%(각 30%)에 해당되므로 보험 약관에 따라 최종 수술일 이후 보험료 납입을 면제해달라고 요청했다.
그러나 보험사 측은 A씨의 장해가 약관 상 '동일한 원인'에 의해 발생한 장해에 해당되지 않는다며 A씨 요구를 거절했다.
한국소비자원은 보험사는 A씨 요구를 받아들여야 한다고 말했다.
A씨 보험 계약의 「보험 약관」 제19조 제1항에 따르면, 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산한 장해지급률이 50%이상의 장해상태가 됐을 경우 차회 이후의 보험료 납입이 면제된다.
A씨가 양측 슬관절술을 받은 직접 원인은 퇴행성 관절염으로 연령·성별·체중·직업·환경 및 생활습관 등의 동일한 유병인자 또는 발병요인에 의해 양측 수술이 진행됐으며, 이에 따라 후유장해가 발생했다고 볼 수 있다.
또한, 보험사 주장대로 보험계약 약관 상 '재해 이외의 동일한 원인'을 '동일한 질병'으로 제한해 해석할 합리적 근거가 없다.
따라서, 양측 슬관절의 각 장해지급률 30%를 합산한 총 장해지급률이 60%이므로 보험료 납입면제 사유에 해당한다고 볼 수 있다.
한편, 보험사 측은 대법원 판례를 근거로 A씨 경우 보험료 납입면제가 불가하다고 주장하나, 해당 판례의 보험계약 약관은 '동일한 질병으로 인해 장해지급률 50% 이상일 경우'에 해당하는 것인 반면 A씨 보험계약 약관은 '동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인'으로 해당 판례의 약관 규정이 동일하다고 볼 수 없다.
또, 「약관의 규제에 관한 법률」제5조 제2항에 따르면 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하도록 규정하고 있다.
A씨의 각 슬관절 인공관절치환 수술사이에 상당히 짧은 시간 간격이 있었던 점 등을 볼 때 A씨의 퇴행성 관절염으로 인한 양측 슬관절 인공관절치환 수술이 동일한 원인에 의해 발생한 것이 아니라고 단정하기 어렵다.
따라서, 보험사는 A씨의 최종 수술일 이후의 보험계약에 따른 보험료 납입을 면제해야 한다.
[컨슈머치 = 전향미 기자]