보험 가입 전 폐결핵 병력…사망보험금 지급 거절

보험사가 ‘계약전 발병 부담보’ 조항을 이유로 사망보험금 지급을 거절했지만, 유족은 부당한 조치라고 주장했다.

소비자 A씨 부친은 폐렴과 만성폐쇄성 폐질환으로 사망했다.

유족은 생전에 가입한 질병사망보험에 따라 사망보험금을 청구했으나, 보험사는 이를 거절했다.

보험사는 부친이 보험 가입 이전에 폐결핵을 앓았음에도 이를 알리지 않았고, 계약 체결 후 5년이 지나지 않았다는 점을 근거로 들었다.

그러나 A씨는 “보험 가입 전 폐결핵을 앓은 적은 있지만, 상당 기간 이상 증세가 없어 치료를 받지 않았는데도 보험금 지급을 거부하는 것은 부당하다”고 주장했다.

손해보험협회는 보험사의 보험금 지급 거절이 부당하다고 판단했다.

「상법」제651조에 따르면 보험계약자나 피보험자가 계약 당시 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않은 경우, 보험사는 그 사실을 안 날로부터 1개월, 계약 체결일로부터 3년 내에만 계약을 해지할 수 있다. 이 경우 계약이 해지되면 보험사는 보험금을 지급할 책임이 없으며 이미 지급한 보험금도 반환 청구가 가능하다.

또한 「질병상해보험 표준약관」은 계약자가 중요한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않았더라도, 최초 계약일로부터 3년, 또는 제1회 보험료 납입 후 2년간 보험금 지급사유가 발생하지 않았다면 보험사가 계약을 해지할 수 없도록 규정하고 있다.

그런데 A씨 부친의 경우, 약관에 ‘계약전 발병 부담보’ 조항이 추가로 존재한다.

이 조항에는 보험 가입 전 발병 사실이나 증상이 있었던 경우 보험기간 중에 그로 인한 보험금 지급사유가 발생했더라도 보험금을 지급하지 않는다는 내용이 담겨있다. 이는 「상법」상 해지기간 규정을 무력화시키고 계약자에게 불리하게 작용할 수 있다.

한편, 「상법」제663조는 보험계약자의 불이익으로 상법 규정을 변경할 수 없다고 명시하고 있다.

이를 근거로 금융분쟁조정위원회는 ‘계약전 발병 부담보 조항’이 상법상 불이익 변경에 해당해 무효라는 결정을 내린 바 있다.

따라서 A씨 부친 사례 역시 해당 조항은 무효로 봐야 하며, 부친이 보험 가입 당시 폐결핵 이력을 알리지 않았다 하더라도 계약 체결일로부터 이미 3년이 지난 시점에서 발생한 사망이므로 보험사는 해지권을 행사할 수 없다.

다만, 단순한 고지의무 위반이 아닌 사기에 의한 보험계약(대리진단, 약물 사용, 진단서 위･변조, 가입전 암 또는 HIV 진단 숨김 등)에 해당하는 경우에는 해지기간이 지났더라도 계약이 취소되거나 보험금 지급이 거부될 수 있다.

[컨슈머치 = 전향미 기자]