두 차례 진단, 각각 보험금 청구…보험사 "2차 진단 보험금 삭감"

후유장애 진단을 받은 소비자가 가입한 특약별로 보험금 지급을 요구했고, 보험사는 한 특약에만 해당한다고 주장했다.  

소비자 A씨는 한 병원에서 치매로 인한 후유장해 진단(1차 진단, 장해 지급률 60%)을 받았다.

이에 A씨는 4년 전에 가입한 보험계약으로부터 ‘질병후유장해(80%미만) 특별약관’에 따라 질병후유장해보험금 2400만 원을 받았다.

이후 4년 뒤 A씨는 치매로 인한 후유장해 진단(2차 진단, 장해 지급률 100%)을 받아 보험상사에 보험계약의 ‘질병후유장해(80%이상) 특별약관’에 따른 보험금 지급을 청구했다.

그런데 보험사는 보험금 4000만 원이 아닌 1차 진단에 따른 보험금 2400만 원을 제외한 1600만 원만 지급했다.

A씨는 각 특약에 따른 보험금 지급 사유가 각 발생한 것이므로 1차 진단에 따른 보험금 지급과 별개로 2차 진단에 따른 보험금 4000만 원 전액을 지급해야 한다고 주장했다.

반면에 보험사는 1차 진단 당시 장해 상태가 고정된 것으로 볼 수 없고, 보험계약에 따라 보장받을 수 있는 기간 내 증세가 악화된 것이므로, 2차 진단에 따른 질병후유장해(80%이상) 특약 담보의 가입금액(4000만 원) 내에서만 지급 책임이 있다고 주장했다.

또한 특정 질병의 최종 장해 지급률이 80% 미만과 80% 이상에 동시에 해당할 수 없어 전체적인 보장 내용을 고려해 약관을 해석해야 한다고 주장했다.

한국소비자원은 보험사는 2차진단에 따른 보험금 4000만 원 전액을 지급해야 하므로 미지급한 2400만 원을 지급하라고 결정했다. 

A씨 보험계약은 기본 담보인 ‘일반상해사망’ 주계약과 특약을 추가해 구성되는 상품으로, '질병후유장해(80%이상)' 특약과 '질병후유장해(80% 미만)' 특약은 각 보험사고, 지급보험금, 보험료를 달리하는 독립된 특약으로 구성돼 있다.

또한 '질병후유장해(80% 이상)' 특약과 '질병후유장해(80% 미만)' 특약의 담보내용이 경합하는 경우 보험금 지급에 관한 별도의 세부 규정은 두고 있지 않았다.

이에 대해 보험사는 A씨의 장해 상태가 악화돼 2차 진단을 받은 것이므로 2차 진단에 따른 장해 상태를 기준으로 장해 지급률을 결정해야 한다고 주장한다.

그러나 상태가 악화돼 장해 지급률이 변경된다는 약관 내용은 각 특약별로 따로 규정돼 있으므로, 상태 악화에 따른 지급률 변경은 각 특약 내에서만 제한적으로 적용하는 것이 타당하다.

즉, 장해 지급률이 60%에서 70%로 악화된 경우에는 ‘질병후유장해(80% 미만)’ 특약 내에서 추가로 금액을 지급할 수 있고, 장해 지급률이 80%를 초과하는 경우에는 ‘질병후유장해(80% 이상)’ 특약이 적용되므로 해당 특약에 따라 별도로 지급하는 것이 알맞다.

보험사는 1차 진단 당시 A씨의 장해 지급률 60% 상태를 고정된 장해 상태로 볼 수 없다고도 주장하나, A씨가 보험계약 약관에서 정하고 있는 장해 지급률 60%의 진단을 받은 사실은 분명하고, 4년 이상이 경과한 시점에 장해 지급률 100%의 2차 진단을 받은 것이므로, 1차 진단 당시 A씨의 상태가 일시적 장해 상태라고 단정하기는 어렵다.

이를 종합해 볼 때, 보험계약 상 ‘질병후유장해(80% 미만)' 특약과 ’질병후유장해(80% 이상)' 특약은 별개의 보험료가 징수되는 각 별도의 담보 특약이므로, 보험사는 A씨에게 2차 진단에 따른 ’질병후유장해(80% 이상)' 특약상 보험금 4000만 원을 전액을 지급해야 한다. 

[컨슈머치 = 전향미 기자]